10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови


Название10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови
страница11/12
Дата публикации09.05.2013
Размер1.18 Mb.
ТипДокументы
vb.userdocs.ru > Химия > Документы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12
^

10.14 Запись и трактовка электрокардиограммы (ЭКГ)




Порядок записи ЭКГ
Для записи биоэлектрических потенциалов мышцы сердца используется электрокардиография.

Чтобы обеспечить хороший электрический контакт, между электродами и кожей помещают марлю, смоченную гипертоническим раствором NaCl. Записывают калибровочный сигнал (величина сигнала в 1 мВ должна по высоте соответствовать 1 см бумаги).

Для удобства и точности расшифровки ЭКГ скорость протяжки ленты устанавливают на 50 или 25 мм/с. После этого делают запись в стандартных, усиленных от конечностей и грудных отведениях, отмечая на ленте вид отведения. Современные аппараты маркируют отведения. Записывают 4-5 сердечных циклов.

Маркировка электродов электрокардиографа:

красный - правая рука,

зеленый - левая нога,

желтый - левая рука,

черный - правая нога.
^ Основные отведения ЭКГ.


Рисунок. Электрокардиографические отведения

А – стандартные и усиленные, В - грудные
Стандартные (двухполюсные):

I - правая рука - левая рука

II - правая рука - левая нога

III - левая нога - левая рука.

^ Усиленные однополюсные от конечностей:

индифферентный электрод устанавливается на правую ногу и

активный пишущий электрод имеет три позиции -

àVL - левая рука

àVR - правая рука

àVF - левая нога.

Стандартные и усиленные отведения от конечностей регистрируют распространение ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Если от двух точек регистрируется кривая двухполюсным методом, то такой же формы будет кривая от каждой из этих точек при однополюсном отведении. Таким образом, комплекс QRS имеет схожую форму в соответствующих парах отведений: I - àVL, III – àVF, II – извращенное àVR.

Усиленное отведение от левой руки àVL помогает расшифровать атипичные изменения, которые возникают в I отведении при инфаркте миокарда передней стенки. Отведение àVF лучше отображает потенциал задней (диафрагмальной) стенки сердца лучше, чем III отведение.

Некоторое отличие желудочковых комплексов между соответствующими стандартными и усиленными отведениями объясняется тем, что оси этих отведений проходят на небольшом расстоянии друг от друга. Поворот сердца приводит к изменению формы желудочкового комплекса в соответствующих отведениях.

^ Грудные однополюсные (по Вильсону):

индифферентный электрод образован при соединении проводами через сопротивление правой, левой руки и левой ноги,

активный пишущий электрод имеет 6 позиций на грудной клетке:

отведение V1 - IV межреберье по правому краю грудины,

отведение V2 - IV межреберье по левому краю грудины,

отведение V3 - на половине расстояния между электродами V2 и V4,

отведение V4 - V межреберье по среднеключичной линии,

отведение V5 - V межреберье по передней подмышечной линии,

отведение V6 - V межреберье по средней подмышечной линии.
Грудные отведения регистрируют потенциал в сагиттальной и горизонтальной плоскости. Из этих соображений целесообразно их сочетание со стандартными и усиленными отведениями от конечностей, так как они дополняют друг друга, что позволяет легче выявить патологические изменения зубцов электрокардиограммы.

Грудные отведения отображают колебания потенциалов преимущественно в участке под активным электродом. Это дает возможность уточнить локализацию инфакта передней стенки сердца. Левые грудные отведения (V5, V6) обычно подчеркивают I отведение. Правые грудные отведения (V1, V2) обычно подчеркивают III отведение.

Порядок расшифровки ЭКГ.

  1. Оценить качество записи (для последующей возможности оценки зубцов и интервалов ЭКГ):

  • наличие помех,

  • величину милливольта – обычно равен 1см (10мм), что позволяет измерять вольтаж зубцов и отклонение сегментов от изолинии в миллиметрах (эквивалент 0,1мВ),

  • скорость движения ленты (при скорости 50 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,02 сек, при скорости 25 мм/сек 1 мм ленты соответствует 0,04 сек).



Рисунок. Масштаб ленты для записи ЭКГ по амплитуде и продолжительности.


^ 2) Определить источник ритма и частоту сердечных сокращений:

  • зубец Р синусового происхождения должен быть положителен во II стандартном отведении и отрицателен в àVR, за каждым зубцом Р следует комплекс QRS и зубец Т,

  • продолжительность расстояния Р-Р (R-R) отличается не более 10% (ритм синусовый);

  • определить частоту сердечного ритма:


60 (секунд в 1 мин.)_____________

(R-R) (количество делений 1мм · 0,02 или 0,04сек)



3) Определение электрической оси сердца.

Электрическая ось сердца – направление электродвижущей силы сердца в течение периода деполяризации (во время регистрации комплекса QRS).

Угол α образован электрической осью сердца с осью I стандартного отведения.

Различают следующие положения электрической оси сердца:

  • горизонтальное - угол α. от 0 до +40°; соотношение зубцов RI > RII > RIII

  • нормальное - угол α. от +40 до +70°; соотношение зубцов RII > RI > RIII;

  • вертикальное - угол α. от +70 до +90°; соотношение зубцов RII > RIII > RI.

Горизонтальное, нормальное и вертикальное положения электрической оси сердца наблюдаются у здоровых людей.

Если угол α > +90° , то говорят об отклонении электрической оси сердца вправо, причем при α > +120° имеется резкое отклонение электрической оси сердца вправо (соотношение зубцов - RIII > RII > RI).

Если угол α < 0°, то это характерно для отклонения электрической оси сердца влево, причем при α < –30° говорят о резком отклонении электрической оси сердца влево (соотношение зубцов - RI > RII > RIII).

^ 4) Анализ формы, продолжительности, амплитуды зубцов комплекса QRS, характер зубца Т, сегменты SТ и РQ;

5) Электрокардиографическое заключение делается на основании анализа всех зубцов и интервалов с обязательным учетом клинических данных.
^ Основные понятия электрокардиограммы.


Рис. Амплитудно-временные показатели ЭКГ во II отведении

Изолиния – отрезок ЭКГ, на котором не регистрируется потенциал действия (от конца зубца Т до начала зубца Р).

^ Переходная зона – грудное отведение, в котором зубцы R и S равны. Обычно отведение V3.

Зубец Р – предсердный комплекс. Амплитуда зубца наибольшая во II стандартном отведении – в этом отведении его лучше всего выявить и измерить.

Положительный зубец Р в I, II стандартных и àVF отведениях является показателем синусового ритма. В отведении àVR зубец Р всегда отрицательный.

  • ^ Амплитуда зубца Р не должна превышать 0,25 мВ (2,5 мм), продолжительность – 0,11 сек.

Сегмент РQ располагается от конца зубца Р до начала зубца Q или R на изолинии, отражает время задержки возбуждения в атриовентрикулярном соединении.

Интервал РQ включает в себя зубец Р и сегмент РQ (от начала зубца Р до начала зубца Q или R). Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу, т.е. от выхода из синусового узла до желудочков.

Продолжительность интервала РQ измеряют в отведении от конечностей (чаще во II), где хорошо выражены зубец Р и комплекс QRS.

  • ^ В норме интервал РQ составляет 0,12 – 0,2 сек.

Комплекс QRS – желудочковый комплекс, регистрируется во время возбуждения желудочков.

Ширина комплекса QRS составляет до 0,1 сек и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения, определяется в стандартных отведениях (чаще во II).

В комплексе QRS анализируют амплитуду, продолжительность, форму его зубцов во всех отведениях.

  • ^ Амплитуда комплекса QRS хотя бы в одном стандартном или усиленном отведении должна быть более 5 мм, а в грудных – 8 мм.

В случае меньших величин комплекса говорят о низкоамплитудной ЭКГ, что бывает признаком диффузных изменений миокарда (кардиосклероз, кардиодистрофия).

  • ^ Амплитуда комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях не должна превышать 22 мм, в грудных – 25 мм.

  • Продолжительность комплекса QRS составляет 0,06-0,1 секунды.

^ Зубец Q – отрицательный зубец шириной не более 0,03 сек и амплитудой меньше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.

Зубец R – обусловлен возбуждением желудочков, обычно основной зубец ЭКГ. Амплитуда зубца R обусловлена расположением электрической оси сердца.

В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V5 . В отведении V6 зубец R меньше, чем в отведении V5.

Зубец S – непостоянный зубец ЭКГ, может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей.

В грудных отведениях наибольший зубец S регистрируется в отведениях V1-2 и уменьшается к V5, где может отсутствовать. При переходе от правых к левым грудным отведениям отношение R/S увеличивается.

Грудное отведение, где амплитуда зубцов R и S приблизительно одинаковая, называется переходной зоной (V3 , реже V4).

Сегмент ST – отрезок между концом комплекса QRS и началом зубца T, соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков.

  • ^ В норме сегмент ST расположен на изолинии.

Допустимо, если сегмент ST снижен не более 0,5 мм от изолинии (при отрицательном T) или поднят не более 1,5 мм от нее (при наличии высокого T).

Когда сегмент ST расположен не на изолинии, его форму описывают как горизонтальную, вогнутую, выпуклую.

Зубец T отражает реполяризацию желудочков, наиболее лабильный зубец.

Зубец T в норме

  • положительный (кроме отведения àVR – всегда отрицательный),

  • по высоте 1/10 – 1/8 зубца R,

  • ассиметричный (имеет более крутое нисходящее колено),

  • с закругленной вершиной.


ЭКГ при гипертрофии отделов сердца.

Гипертрофия отделов сердца развивается в результате повышенной нагрузки на отдел сердца. При этом увеличивается масса миокарда, что приводит к увеличению электродвижущей силы (ЭДС), времени возбуждения миокарда и изменяет форму ЭКГ.
^ ЭКГ при гипертрофии предсердий.

Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Начальная часть зубца формируется за счет возбуждения правого предсердия после выхода импульса из синусового узла, нисходящая – за счет более позднего возбуждения левого предсердия. При гипертрофии предсердий изменяется зубец Р.

За счет гипертрофии правого предсердия увеличивается вектор его возбуждения, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первой части зубца Р.

При гипертрофии левого предсердия первая часть зубца Р не отличается от нормы, а вторая, обусловленная возбуждением левого предсердия, – увеличена по продолжительности и амплитуде.
Признаки гипертрофии правого предсердия:

  • высокие (более 2-2,5 мм) остроконечные зубцы Р (Р-pulmonale) во II и III стандартных, в àVF и правых грудных (V1-2) отведениях.


Признаки гипертрофии левого предсердия:

  • уширенный (более 0,12 сек), часто двугорбый зубец Р (Р-mitrale) в I и II стандартных, àVL, левых грудных (V5-6) отведениях;

  • широкий отрицательный зубец Р в àVR отведении.


^ ЭКГ при гипертрофии желудочков.

В норме толщина миокарда левого желудочка приблизительно в 3 раза больше правого. Гипертрофия левого желудочка происходит за счет утолщения и удлинения мышечных волокон. Это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка, продолжительности его возбуждения. Изменения касаются желудочкового комплекса QRS.

Гипертрофия правого желудочка распознается на ЭКГ труднее, так как суммарный вектор возбуждения сердца обусловлен возбуждением более мощного левого желудочка и его ЭДС преобладает над потенциалами правого желудочка. Диагноз гипертрофии правого желудочка достоверно ставится в случае, когда правый желудочек равен или больше левого.
Признаки гипертрофии левого желудочка:

  • отклонение электрической оси сердца влево (RI > RII > RIII);

  • зубец R в I отведении более 10 мм;

  • высокий R V6 > RV5;

  • смещение переходной зоны (R=S) к правым грудным отведениям (из V3 в V1-2);

  • снижение сегмента ST более 0,5 мм в I, àVL, V5-6 отведениях вниз более 0,5 мм при подъеме ST в V2-4 .


Признаки гипертрофии правого желудочка:

  • отклонение электрической оси вправо (RIII > RII > RI );

  • высокий зубец R в отведениях III , àVF и правых грудных (V1-2);

  • глубокий зубец S в отведениях I , àVL, левых грудных (V5-6);

  • смещение переходной зоны (R=S) к левым грудным отведениям (из V3 в V5-6);

  • отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, в V1-2 отведениях вниз.


^ ЭКГ при острой ишемии (стенокардия, острый коронарный синдром).

Ишемия при электрокардиографии обозначает нарушение процесса реполяризации желудочков. Обусловлена острая ишемия уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда в результате атеросклеротического сужения кровоснабжающей коронарной артерии.

Ишемия более выражена у эндокарда, чем у эпикарда. Ишемия продолжается короткое время: обмен в миокарде восстанавливается или недостаточность кровоснабжения при водит к повреждению миофибрилл.

В зоне ишемии реполяризация идет замедленно, а также направление волны реполяризации меняется.

Комплекс QRS имеет обычный вид.

^ Ишемия отражается на зубце Т: увеличивается его ширина и меняется форма - он равносторонний и симметричный, вершина заострена. Такая форма отмечается при положительном и при отрицательном зубце Т.

Субэндокардиальная ишемия – высокий, остроконечный, симметричный «коронарный» зубец Т в отведениях под электродом.

Субэпикардиальная и трансмуральная ишемия – отрицательный, симметричный, остроконечный «коронарный» зубец Т в отведениях под электродом.

По локализации измененного зубца Т в соответствующих отведениях можно судить о локализации ишемии:

I, II, aVL, àVR, V3-4 – ишемия передней стенки левого желудочка

V4 - ишемия верхушки;

V5-6– ишемия боковой стенки левого желудочка;

III, II, aVF, àVR – ишемия задней стенки левого желудочка.

Повреждение – гистологические изменения в миокарде в результате недостаточного кровоснабжения. Они обратимы и непродолжительны, а при восстановлении кровоснабжения переходят в ишемию, в то время как при продолжающемся нарушении коронарного кровотока переходят в некроз.

^ Повреждение отражается на состоянии сегмента ST.

Субэндокардиальное повреждение – горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии.

Субэпикардиальное и трансмуральное повреждение – горизонтальное смещение сегмента ST выше изолинии.
^ ЭКГ при инфаркте миокарда.

Инфаркт миокарда – коронарогенный некроз сердечной мышцы. Зона некроза не возбуждается и не вызывает появление ЭДС.

Некроз трансмуральный поражает стенку левого желудочка от эндокарда до эпикарда, нетрансмуральный (субэндокардиальный) – расположен у эндокарда, который хуже кровоснабжается, и не доходит до эпикарда.

При инфаркте миокарда ишемия, повреждение и некроз существуют одновременно. Вокруг зоны инфаркта располагается зона повреждения, которая, в свою очередь, окружена зоной ишемии.

Некроз отражается на комплексе QRS, зона повреждения – смещением интервала ST, зона ишемии – изменениями зубца Т.

В зависимости от размера некроза его признаком может быть следующие изменения комплекса QRS:

  • уменьшение амплитуды зубца R под электродом (из-за выпадения части вектора возбуждения желудочка) при субэндокардиальном инфаркте,

  • появление патологического зубца Q: более 0,03 сек и амплитудой больше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении (регистрируется зубцы QR или Qr) при нетранстрамуральном инфаркте,

  • отсутствие зубца R при наличии патологического зубца Q при трансмуральном инфаркте миокарда.

Амплитуда и ширина зубца Q отражают глубину некроза: чем больше глубина инфаркта, тем больше зубец Q и меньше (вплоть до исчезновения) зубец R. Высота зубца R обусловлена размером сохранившихся участков миокарда над зоной некроза.

^ Субэндокардиальный инфаркт миокарда (инфаркт без зубца Q) характеризуется снижением амплитуды зубца R, горизонтальным снижением сегмента ST ниже изолинии, отрицательным «коронарным» зубцом T.

^ Нетрансмуральный (крупноочаговый, инфаркт с зубцом Q) инфаркт миокарда характеризуется комплексом QR (Qr), горизонтальным подъемом сегмента ST выше изолинии, положительным «коронарным» зубцом T.

^ Трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется комплексом QS, горизонтальным подъемом сегмента ST выше изолинии, положительным «коронарным» зубцом T.
Стадии развития инфаркта миокарда.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Похожие:

10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconСписок практических умений, которыми должен владеть студент после окончания V курса
Оценивать результаты следующих лабораторных методов: анализ крови общий, анализ мочи общий, биохимический анализ крови, проба по...
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconМетоды исследования и оценки качества пищевых жиров
В сомнительных случаях, когда органолептические методы недостаточны для принятия решения об использовании исследуемых продуктов в...
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconОбщий анализ мочи с микроскопией осадка
Общий аналдиз мочи рутинный метод исследования, применяющийся в диагностике и контроле течения ряда заболеваний, а также скрининговых...
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconМетоды исследования крови
...
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconСемиотика и основные лёгочные синдром ы
Инструментальные и лабораторные методы исследования больных при заболеваниях органов дыхания
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconВоспалительные заболевания сосудистой оболочки глазного яблока
Лабораторные методы исследования (соскоб, посев, ифа, пцр, рск, кровь на рв, реакция Манту, с-реактивный белок)
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови icon«ВетКЛаб» ветеринарная клиническая лаборатория Клинический анализ крови
Полуколичественная оценка в крестах: нет, +мало, ++умеренно, +++много, ++++очень много
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови icon«ВетКЛаб» ветеринарная клиническая лаборатория Клинический анализ крови
Полуколичественная оценка в крестах: нет, +мало, ++умеренно, +++много, ++++очень много
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconТема занятия
Мотивационная характеристика: Одним из самых распространенных лабораторных исследований является общий анализ крови. Поэтому студенту-медику...
10. лабораторные методы исследования 10. 1 Общий клинический анализ крови iconУчебно-методическое пособие для студентов III курса педиатрического...
Цель: овладение студентами методикой лабораторного исследования мочи и клинической оценкой полученных данных
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb.userdocs.ru
Главная страница