Диафрагма


Скачать 466.27 Kb.
НазваниеДиафрагма
страница4/4
Дата публикации21.05.2013
Размер466.27 Kb.
ТипДокументы
vb.userdocs.ru > Медицина > Документы
1   2   3   4

^ РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксацию диафрагмы описал впервые Пти в 1774 году в книге о грыжах. В 1829 году Крювелье отметил отличие этого заболевания от диафрагмальной грыжи и назвал его "эвентрация диафрагмы". В 1906 году Виетинг впервые предложил термин "релаксация", считая причиной заболевания врожденное или приобретенное снижение резистентности диафрагмы, приводящее к ее выпячиванию.

Патологические изменения при релаксации диафрагмы можно разделить на две группы. К первой относятся изменения структуры, положения и функции самой диафрагмы, ко второй — прилежащих к ней внутренних органов. Чаще встречается релаксация левого купола диафрагмы. При полной левосторонней релаксации отмечается ее куполообразное выпячивание, вершина которого достигает уровня II-IV, а иногда даже I ребра. При этом в куполе диафрагмы отсутствуют мышечные волокна, макроскопически в этом месте она представляет собой полупрозрачную тонкую пленку сероватого цвета. При ограниченной (частичной) релаксации отмечается истончение и выпячивание преимущественно переднего или заднего отдела одной из половин диафрагмы, а в остальных частях купола мышцы в той или иной мере сохранены.

При левосторонней релаксации перемещенный кверху купол диафрагмы сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Соответственно этому изменяются взаимоотношения и брюшных органов, которые нередко оказываются сращенными с диафрагмой. Деформации и перегибы полых органов могут вести к развитию в них патологических изменений.

Справа чаще встречается ограниченная релаксация диафрагмы. К истонченной ее зоне обычно прилежит печень, причем на этом участке нередко наблюдается выбухание ее диафрагмальной поверхности.

При гистологическом изучении пораженных участков диафрагмы определяются серьезные деструктивные и дегенеративно-дистрофические изменения ее нервного аппарата.

От релаксации следует отличать так называемую элевацию диафрагмы, при которой также отмечается ее высокое стояние, но отсутствуют характерные морфологические изменения. Элевация диафрагмы, как правило, бывает двусторонней и связана с различными физиологическими и патологическими процессами в брюшной полости (беременность, метеоризм, перитонит и пр.). Характерным для элевации является восстановление положения и функции диафрагмы после устранения вызвавших ее причин.

Единых представлений об этиологии и патогенезе релаксации диафрагмы до сих пор нет. Правомочными следует признать теории как врожденного, так и приобретенного ее происхождения. Косвенным подтверждением врожденного характера релаксации диафрагмы является ее сочетание с другими пороками развития. Ее основой служит врожденная неполноценность мышечных элементов диафрагмы.

В развитии приобретенной релаксации, как правило, играют роль повреждения диафрагмального нерва. Схематично причины возникновения релаксации диафрагмы можно разделить следующим образом.

Врожденная релаксация (первичная аплазия мышц):

порочная закладка миотомов диафрагмы,

нарушения дифференцировки мышечных элементов,

внутриутробная травма или аплазия диафрагмального нерва.

Приобретенная релаксация (вторичная атрофия мышц):

повреждения диафрагмы:

а) воспалительные,

б) травматические.

повреждения диафрагмального нерва:

а) травматические,

б) операционные,

в) воспалительные,

г) прорастание опухолью, сдавление рубцами и пр.

Поскольку в основе как врожденной, так и приобретенной релаксации диафрагмы лежит неполноценность ее мышечных элементов, клинические проявления и рентгенологические признаки обеих форм одинаковы. То же касается и лечения.

Клиника и диагностика

Релаксация диафрагмы в ряде случаев может протекать бессимптомно, особенно при ограниченной релаксации правого купола. При другом варианте течения заболевания клиническая картина определяется нарушением функции и смещением как самой диафрагмы, так и прилежащих к ней органов грудной и брюшной полостей. В каждом конкретном случае на первый план может выходить определенная группа симптомов, связанная с нарушением функции тех или иных органов. Таким образом, все симптомы релаксации диафрагмы, как и других ее заболеваний, можно подразделить на кардиореспираторные и гастроинтестинальные. В зависимости от клинического течения выделяют 4 формы заболевания: 1) бессимптомную, 2) со стертыми клиническими проявлениями, 3) с выраженными клиническими симптомами, 4) осложненную (острый заворот желудка, желудочно-кишечное кровотечение и пр.).

Решающим методом диагностики релаксации диафрагмы является рентгенологический. Основным признаком при этом является очень высокое расположение купола. Диафрагма при релаксации представляет ровную правильную непрерывную дугообразную линию, идущую от тени сердца до боковой грудной стенки. При профильном исследовании у больных с полной релаксацией видна дугообразная линия, которая идет от переднего до заднего края грудной стенки. Наряду с правильными, хотя и резко ограниченными движениями диафрагмы, во время дыхания могут наблюдаться и ее парадоксальные экскурсии. Непосредственно под диафрагмой при левосторонней релаксации располагается газовый пузырь желудка, а кнаружи от него — раздутый газами селезеночный угол толстой кишки. Для уточнения взаимоотношений диафрагмы с желудком и кишечником проводят рентгеноконтрастное исследование.

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ограниченной релаксации и грыжи диафрагмы. Это имеет важное практическое значение, поскольку при грыже следует всегда придерживаться активной тактики ввиду опасности ущемления, а при бессимптомной релаксации более оправданно динамическое наблюдение. Для дифференциально-диагностических целей предложено большое число исследований, среди которых наиболее широко применяются рентгенокимография, диагностический пневмоперитонеум и пневмоторакс.

Лечение

Релаксация диафрагмы в принципе является компетенцией хирургов. Однако вопрос о показаниях к операции в каждом случае может быть правильно решен только при строгом учете вида и локализации процесса, характера, выраженности и динамики клинических проявлений, возраста и общего состояния пациента.

При правосторонней ограниченной релаксации, протекающей бессимптомно или с нерезко выраженными симптомами, оперативное лечение не показано. То же относится к левосторонней релаксации. Исключение составляют лишь случаи, когда нельзя полностью отвергнуть диагноз иного заболевания, подлежащего хирургическому лечению (опухоли или кисты средостения, диафрагмы, печени и т.д.).

Больным с выраженными кардиореспираторными или гастроинтестинальными расстройствами показано оперативное лечение ввиду неэффективности консервативных мероприятий. Операция безусловно показана и при осложненных формах релаксации.

Лучшим доступом при релаксации диафрагмы является широкая торакотомия в седьмом-восьмом межреберьях на стороне поражения. Среди используемых методик наиболее эффективна пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей. При ограниченной релаксации это может быть резекция истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы (желательно в виде дупликатуры). При полной релаксации применяют различные способы рассечения с образованием простой или двойной дупликатуры, а также пластическое укрепление диафрагмы за счет аутотканей или с помощью сетчатых либо тканевых протезов.
1   2   3   4

Похожие:

Диафрагма iconSony World Photography Awards 2013 Присуждение «Золотой диафрагмы» и награждение победителей
Норвежский фотограф Андреа Йестванг (Andrea Gjestvang) получает премию «Золотая диафрагма» и денежный приз в размере 25 000 долларов...
Диафрагма iconСила дыхания
Следовательно, для того, чтобы не препятствовать входящему дыханию, область живота должна быть свободна от зажимов. Нетрудно вообразить,...
Диафрагма iconРазбиваем на характерные участки с однородной конструкцией параллельно...
Определим термическое сопротивление панели параллельно тепловому потоку. На участке I (железобетонная диафрагма)
Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
vb.userdocs.ru
Главная страница